2025년에 낸 건강보험 적용 의료비가 개인 상한액보다 많았다면 본인부담상한제 초과금을 돌려받을 수 있습니다. 상한액은 소득 수준과 요양병원 장기 입원 여부에 따라 89만원~1,074만원이며, 대상자 안내와 신청은 2026년 8월 31일부터 시작됐습니다.
받는 돈은 정액이 아니라 공단이 인정한 연간 본인부담금에서 개인 상한액을 뺀 금액입니다. 지급동의계좌가 등록돼 있다면 9월 2일부터 순차 지급되고, 그렇지 않다면 조회 후 계좌를 신청해야 합니다.
환급 대상과 계산 범위
2025년 1월 1일~12월 31일 병원·의원·약국에서 낸 건강보험 본인일부부담금 합계가 자신의 상한액을 넘었다면 대상입니다. 직장·지역가입자뿐 아니라 피부양자도 포함됩니다.
비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 2~3인실 상급병실료, 추나요법 본인일부부담금 등은 계산에서 빠집니다. 영수증에 찍힌 전체 결제액과 공단이 산정한 본인부담금이 다른 까닭입니다.
2025년 진료분 상한액
상한액은 연평균 건강보험료 분위에 따라 달라집니다. 제외 의료비를 뺀 인정 금액 중에서 아래 상한액을 넘어선 부분이 환급 대상입니다.
| 보험료 분위 | 일반 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만원 | 141만원 |
| 2~3분위 | 110만원 | 178만원 |
| 4~5분위 | 170만원 | 240만원 |
| 6~7분위 | 320만원 | 396만원 |
| 8분위 | 437만원 | 569만원 |
| 9분위 | 525만원 | 684만원 |
| 10분위 | 826만원 | 1,074만원 |
보험료 분위는 직접 추정하기보다 공단 조회 결과를 보는 편이 정확합니다. 직장가입자는 정산된 평균 보험료, 지역가입자는 해당 세대의 평균 지역보험료를 기준으로 개인 상한액이 확정됩니다.
온라인 조회와 신청 순서
국민건강보험공단 환급금 조회·신청 화면은 로그인이 필요합니다. 로그인한 뒤 환급금 내역을 열어 대상 금액을 확인하고, 지급받을 본인 명의 계좌를 등록하면 됩니다.
휴대전화에서는 건강보험25시 앱을 이용할 수 있습니다. 온라인 신청이 어렵다면 고객센터 1577-1000 또는 관할 지사에 전화하거나, 지급신청서를 팩스·우편·방문으로 제출하면 됩니다.
2026년 안내·지급 시기
2025년 진료분 지급동의계좌 등록 대상자는 2026년 9월 2일부터 순차 자동 지급됩니다. 미등록 대상자에게는 8월 31일부터 전자문서를 먼저 보내고, 열람하지 않으면 우편 안내문을 순차 발송합니다.
안내문을 받은 사람은 계좌를 신청해야 지급 절차가 시작됩니다. 공식 안내에는 모든 신청자에게 똑같이 적용되는 처리 일수가 없으므로, 신청 뒤 공단 조회 화면에서 진행 상태를 확인하세요.
계좌 신청 전 주의점
원칙적으로 진료받은 사람의 본인 명의 계좌를 등록합니다. 가족이나 제3자 계좌를 이용해야 한다면 관계와 환급액에 따라 위임장·가족관계증명서·신분증 사본·진단서 등이 달라지므로 관할 지사에 먼저 확인해야 합니다.
신청서에서 지급동의계좌 등록을 선택하면 다음에 초과금이 생겼을 때 별도 신청 없이 받을 수 있습니다. 2026년 10월 8일 이후 지급분은 건강보험료나 법정 징수금 체납액이 있으면 해당 금액을 공제한 뒤 지급될 수 있습니다.